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心房纖顫卻無法服用薄血藥怎麼辦?


一位65歲的男患者因血壓高治療了十年,並且需要服用多種降血壓藥,兩年前還發現他患上陣發性心房纖顫怎麼為他做最合適的治療?

 

文:洪裕德醫生


停服薄血藥引致突發性心肌梗塞

由於病人同時被診斷患上糖尿病及冠心病,故為他計算的CHADVasc(見圖表一)分數為2分,需要服用薄血藥以減低中風機會。但因為病人曾患有腎結石,需要進行碎石手術,過程中碎石引致了出血而要做補救手術,所以即使病人已經選擇新型薄血藥並減低劑量,當他服用薄血藥時偶爾仍然有血尿的情況。以致影響病人服藥的依從性,從而抗拒服藥或間歇性停服。

不幸的是去年病人在澳洲探望女兒時,竟然突發性心臟心肌梗塞,而後緊急入院做冠狀動脈血管造影和通血管手術。期間發現病人的右冠狀動脈栓塞是由於血塊流入冠脈所致,血管並沒有引致心肌梗塞的斑塊爆裂的跡象,因此他的心肌梗塞是一種心房纖顫的併發症,幸運的是病人只在鬼門關前轉了一圈!


因為病人沒有醫療保險,所以當他病情穩定後便馬上回香港。通過覆診才知道病人當時由於血尿已停服薄血丸兩個星期,因此他的左心耳才產生血塊流到冠狀動脈引致心肌梗塞。一再叮囑病人,他的CHADVasc 分數已是5分,強調服用薄血丸預防再次血栓以減低中風、心肌梗塞、周邊血管血栓的重要性。就算是因為血尿要暫停服用藥物,當血尿紓緩後便要馬上開始服用。


左心耳封堵術減中風、血管阻塞風險

由此可見病人的血尿問題仍然不斷困擾着他。檢驗小便發現並沒有感染的跡象,暫且轉介他到泌尿科,仔細再看看有沒有治療血尿的更好方法。可是病人以前治療腎結石時曾發生過併發症,不確定能否解決血尿問題,於是便與病人討論讓他考慮接受左心耳封堵術。這個治療方法是給那些不能長期服用薄血藥的病人的建議,主要是透過導管的方式,將類似酒塞的合金封堵儀器放入左心耳,讓藏在心耳的血塊不能流出造成血栓。一般來說心房纖顫病人容易中風及發生其他血管栓塞併發症的原因,通常是心房纖顫時心房的血流太慢容易形成血塊,而大部分血塊都是在心耳產生,這是一個洞穴似的組織。


左心耳封堵術的併發症包括:死亡風險、封堵器脫落需再做手術移除、封堵術引致左心房爆破等。亦有少部分人雖然左心耳成功被封堵,但由於封堵器是金屬製的植入物,儀器表面有機會形成血塊,故少數病人仍然有些微中風及血塊堵塞其他血管的風險,惟這或許是他及患有類似複雜病情人士的理想治療方案。


圖表一

風險因素 得分


心臟衰竭 +1


高血壓 +1


年紀超過75歲 +2


糖尿病 +1


中風史 +2


血管疾病 +1


年紀介乎65至74歲 +1


女性 +1


總分 0−9


CHADVasc score計分方法(EHJ2010;31:2369-2429)




















放置在心耳封堵器的簡易說明(From John Hopkins University)













兩種常用的封堵器(From Wiley.com)

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